LA NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

A cura del dr. G. Vitale - Algologo

Introduzione

La nevralgia del trigemino è una sindrome dolorosa cronica che colpisce il nervo trigemino, o quinto nervo cranico, uno dei nervi più grandi della testa. È un disturbo che causa episodi dolorosi intensi, sporadici e improvvisi, che possono durare pochi secondi come alcuni minuti. Tali attacchi possono avvenire in rapida successione e l’intensità del dolore può risultare inabilitante sia a livello fisico sia a livello mentale.

I sintomi che caratterizzano la nevralgia del trigemino sono:

• dolore, che può essere improvviso e lancinante, spesso con sensazione di bruciore,

• toccare la guancia può causare veri e propri lampi di dolore descritti dal paziente come simili a scosse elettriche,

• la sensazione può essere limitata a una piccola zona o interessare gran parte della metà del viso interessata Gli attacchi spesso peggiorano nel tempo, con intervalli fra un episodio e il successivo sempre più brevi.

La terapia prevede l’uso di farmaci o, in assenza di risultati, della chirurgia.

Nervo trigemino

Il nervo trigemino è una delle dodici coppie di nervi craniali che hanno origine alla base del cervello. Il nervo ha tre branche che trasmettono gli stimoli sensoriali dalla parte inferiore, mediana e superiore del volto, così come dalla cavità orale, al cervello. Il nervo oftalmico, ossia la branca superiore, trasporta le sensazioni al cuoio capelluto, alla fronte e alla parte anteriore della testa. Il nervo mascellare, ossia la branca di mezzo, attraversa la guancia, la parte superiore della mascella, il labbro superiore, i denti, le gengive e il lato del naso. La branca inferiore è costituita dal nervo mandibolare, che attraversa la parte inferiore della mascella, i denti, le gengive e il labbro inferiore. Più di una branca può essere interessata dal disturbo.

Cause

La causa presunta della nevralgia del trigemino è la pressione esercitata da un vaso sanguigno sul nervo nel punto in cui questo esce dal tronco encefalico. Questa pressione probabilmente causa il danneggiamento della guaina mielinica, la fascia protettiva che circonda il nervo.

La nevralgia del trigemino può essere legata al normale processo d’invecchiamento, quando i vasi sanguigni tendono ad allungarsi e possono allentarsi e pulsare contro un nervo. I sintomi compaiono anche nei malati di sclerosi multipla, una malattia che consiste nel deterioramento della mielina nel sistema nervoso centrale, oppure a volte sono causati da un danno della guaina mielinica causato dalla pressione esercitata da un tumore. Questo deterioramento fa sì che il nervo mandi segnali anomali al cervello.

In altri casi la causa è sconosciuta.

Fattori di rischio

1. È più frequente tra chi ha superato i cinquant’anni, ma può colpire a qualunque età.

2. È più diffusa tra le donne che tra gli uomini.

3. Sembra anche che il disturbo sia ereditario, forse a causa dell’ereditarietà nella configurazione dei vasi sanguigni.

Sintomi

La nevralgia del trigemino è caratterizzata da attacchi dolorosi improvvisi e lancinanti, simili a volte a una scossa elettrica, che di solito si avvertono su un lato della mascella o della faccia. Il dolore può anche coinvolgere entrambi i lati del viso, ma non allo stesso momento.

Gli attacchi, che generalmente durano alcuni secondi e si possono anche ripetere in rapida successione, vanno e vengono nel corso della giornata. Episodi di questo genere possono durare giorni, settimane e anche mesi, e poi sparire per mesi o addirittura anni. Nei giorni che precedono un attacco alcuni pazienti possono sperimentare sensazioni di formicolio e di intorpidimento, oppure un dolore acuto e in qualche modo prolungato.

In genere durante il riposo notturno il paziente non avverte sintomi.

Gli attacchi possono essere scatenati dalla vibrazione o dal contatto con la guancia (ad esempio quando ci si rade, o si lava la faccia, o ci si trucca), oppure lavandosi i denti, mangiando, bevendo, parlando o per l’esposizione al vento. Il dolore può riguardare una piccola area del volto o essere più diffuso. Solo in rari casi le fitte di dolore si verificano di notte, quando il paziente dorme.

Se il dolore è improvviso, intermittente, acuto e lancinante, o scioccante, allora si dice che il paziente soffre di nevralgia del trigemino di tipo 1. Pazienti di questo tipo spesso percepiscono sensazioni di bruciore.

La nevralgia del trigemino di tipo 2 è caratterizzata da un dolore costante, acuto o bruciante nel 50 per cento degli attacchi.

Questa patologia è caratterizzata da attacchi che si interrompono per un certo periodo di tempo e poi ritornano. Spesso tali attacchi peggiorano nel corso del tempo e i periodi in cui non si presentano si fanno più rari e brevi. Non si tratta di un disturbo fatale, ma di certo è in grado di debilitare chi ne soffre. A causa dell’intensità del dolore alcuni pazienti evitano ogni tipo di attività nel timore di scatenare un attacco.

Diagnosi

Non esiste un esame specifico in grado di diagnosticare la nevralgia del trigemino: la diagnosi di solito si basa sulla storia medica del paziente e la descrizione dei sintomi, su un esame clinico e su una visita neurologica accurata. Esistono infatti altri disturbi in grado di provocare dolori simili alla volto, come la nevralgia posterpetica o altre sindromi come la cefalea a grappolo. Una lesione al trigemino (magari come conseguenza di un intervento chirurgico al naso, alla bocca, oppure di un infarto o di un forte trauma al viso) è in grado di produrre un dolore neuropatico, che può essere sordo e fastidioso, oppure un bruciore continuo. Dal momento che i sintomi si sovrappongono, e che le possibili cause di dolore al volto sono molteplici, è difficile giungere a una diagnosi corretta; individuare però la causa del dolore è importante poiché le cure per i diversi tipi di dolore possono essere diverse.

La maggior parte dei pazienti che soffrono di nevralgia del trigemino viene sottoposta a una risonanza magnetica, per escludere dalle possibili cause del dolore un tumore o la sclerosi multipla. Questo esame può, a volte, riuscire a mostrare con chiarezza la presenza di un vaso sanguigno che comprime il nervo. L’angiografia con risonanza magnetica, che è in grado di tracciare un mezzo di contrasto colorato infuso all’interno dei vasi sanguigni, può mostrare con maggiore chiarezza eventuali problemi legati ai vasi sanguigni e l’eventuale compressione del nervo trigemino nei pressi del tronco encefalico.

Cura e terapia

Alcuni pazienti sono in grado di individuare alcuni eventi o situazioni in grado di scatenare l’attacco, in questi casi è quindi possibile provare a prevenire gli episodi:

• in caso di sensibilità al vento si può provare a indossare una sciarpa avvolta attorno al viso,

• in caso di sensibilità alle correnti d’aria evitare di sedersi vicino a finestre aperte o ai condizionatori,

• fare attenzione a cibi/bevande troppo calde/fredde,

• in caso di difficoltà a masticare valutare di frullare il cibo,

• porre attenzione a caffeina, agrumi e banane.

Poichè i classici antidolorifici sono in genere insufficienti per un efficace controllo del dolore, in genere si ricorre a medicinali alternativi, interventi chirurgici e approcci complementari.

Farmaci

I farmaci anticonvulsivanti, usati per bloccare il firing neuronale, sono spesso utili nel trattamento della nevralgia del trigemino. Tra questi ci sono la carbamazepina (Tegretol®), l’oxcarbazepina, il topiramato, la fenitoina, il clonazepam, la lamotrigina e l’acido valproico. Anche il gabapentin, pregabalin o il baclofene possono essere usati come coadiuvanti nel trattamento della nevralgia e possono essere somministrati in combinazione con altri anticonvulsivanti.

Gli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina o la nortriptilina vengono utilizzati quando il dolore viene descritto come “costante”o “bruciore”. Gli analgesici classici o gli oppiacei di solito non sono di grande aiuto nel trattare le fitte ricorrenti causate dalla NT. Se i farmaci non riescono ad alleviare il dolore oppure producono effetti collaterali intollerabili come stanchezza eccessiva, allora si può raccomandare l’intervento chirurgico.

Altri approcci farmacologici possibili prevedono l’utilizzo di:

• antispastici, per rilassare la muscolatura coinvolta,

• iniezioni di botox.

Chirurgia

In caso di inefficacia dei farmaci o di fastidiosi effetti collaterali persistenti, il ricorso a una visita specialistica potrà permettere di esplorare le diverse opzioni (chirurgiche e non) disponibili per alleviare il dolore.

La nevralgia del trigemino è stata affrontata con diverse procedure, quindi è necessario analizzare benefici e rischi di ciascuna prima di scegliere un percorso terapeutico.

È importante informarsi correttamente e scegliere il trattamento idoneo per il proprio caso. Non ci sono garanzie che una qualunque di tali procedure risulti efficace, ma una volta ottenuto un successo non saranno più necessari farmaci analgesici, a meno di recidive.

Se una determinata procedura non riesce, è possibile provare un’alternativa o decidere di proseguire con la sola terapia farmacologica, temporaneamente o per sempre.

Di seguito, vengono illustrate alcune delle procedure impiegate nel trattamento della nevralgia del trigemino.

Procedure percutanee

Esistono parecchie procedure che possono, almeno temporaneamente, alleviare il dolore della nevralgia del trigemino tramite l’inserimento di un ago o di un tubo sottile attraverso la guancia fino a raggiungere il nervo all’interno del cranio.

Sono note come procedure percutanee.

Vengono eseguite in radioscopia, ossia impiegando i raggi X per guidare l’ago o il tubo nel punto desiderato; durante la procedura, il paziente è in sedazione profonda o in anestesia generale (privo di coscienza).

Le procedure percutanee usabili per trattare soggetti affetti da nevralgia del trigemino sono:

• iniezioni di glicerolo: una sostanza farmacologica (glicerolo) viene iniettata intorno al ganglio di Gasser, dove si uniscono le tre branche principali del nervo trigemino;

• rizolisi a radiofrequenza: viene impiegato un ago per applicare calore direttamente sul ganglio di Gasser;

• compressione a palloncino: tramite un sottile tubo, viene inserito un palloncino attraverso la guancia. Il palloncino viene gonfiato in corrispondenza del ganglio di Gasser fino a schiacciarlo, e quindi rimosso.

Queste procedure funzionano danneggiando deliberatamente il nervo, in modo da interrompere i segnali del dolore che il nervo trasmette. In genere, sono trattamenti ambulatoriali.

Complessivamente, queste procedure danno risultati simili sulla sintomatologia dolorosa della nevralgia del trigemino, ma ciascuna ha le proprie possibili complicanze. Queste variano secondo la procedura e il paziente.

La remissione del dolore tipicamente dura solo qualche anno o, in alcuni casi, qualche mese e talvolta le procedure non funzionano proprio.

L’effetto collaterale principale è l’alterazione della sensibilità di parte o di tutto il lato della faccia: si va da un intenso intorpidimento a sensazioni come formicolii e punture di spillo. La sensazione, che può essere permanente, è spesso simile a quello che succede dopo l’anestesia locale praticata dal dentista. Molto raramente si può instaurare una condizione nota come anestesia dolorosa, di fatto intrattabile, in cui coesistono insensibilità e dolore continuo.

Queste procedure comportano anche un rischio di complicanze ed effetti collaterali a breve e a lungo termine, come sanguinamenti, lividi facciali, problemi oculari e uditivi del lato interessato. Molto raramente, possono provocare un ictus.

Radiochirurgia stereotassica

La radiochirurgia stereotassica è un trattamento piuttosto recente che impiega un fascio di radiazioni concentrate per danneggiare intenzionalmente il nervo trigemino dove entra nel tronco encefalico.

La radiochirurgia stereotassica non richiede né l’anestesia generale né l’esecuzione di incisioni lungo la guancia.

Un telaio metallico con quattro spilli inseriti nel cuoio capelluto viene attaccato alla testa; le aree di inserzione vengono medicate con anestetici locali.

La testa, insieme al telaio, viene posizionata in un grosso apparecchio per uno a due ore, il tempo di erogazione delle radiazioni. Vengono quindi rimossi telaio e spilli; il soggetto può tornare a casa dopo un breve periodo di osservazione.

Possono occorrere alcune settimane, talvolta anche mesi, perché la radiochirurgia sia efficace, ma una volta che riesce ad alleviare il dolore, gli effetti possono durare per mesi o anni.

Gli studi su questo trattamento hanno mostrato risultati sovrapponibili alle altre procedure menzionate in precedenza

Intorpidimento, formicolii e punture di spillo della faccia sono le complicanze più frequenti della radiochirurgia stereotassica. Questi effetti collaterali possono essere permanenti e, in alcuni casi, molto fastidiosi.

Decompressione microvascolare

La decompressione microvascolare è un intervento che può aiutare ad alleviare il dolore della nevralgia del trigemino senza ricorrere al danneggiamento intenzionale del nervo. Piuttosto, la procedura richiede di alleviare la pressione esercitata sul trigemino dai vasi sanguigni a contatto o intorno al nervo stesso.

È un intervento maggiore che richiede l’apertura del cranio, in anestesia generale, a opera di un neurochirurgo. La procedura richiede un’incisione del cuoio capelluto dietro l’orecchio e la rimozione di una piccola area circolare di osso cranico.

Il o i vasi sanguigni vengono quindi rimossi o spostati, separandoli dal nervo trigemino con un cuscinetto artificiale o uno spessore realizzato con i tessuti adiacenti.

In molti casi questo tipo di chirurgia è efficace nel ridurre o eliminare completamente il dolore della nevralgia del trigemino.

È il rimedio associato alla remissione di durata maggiore: alcuni studi indicano che il dolore recidiva solo nel 30% dei casi a 10 – 20 anni dalla chirurgia.

Attualmente la decompressione microvascolare è la procedura più vicina alla cura per la nevralgia del trigemino. È però una procedura invasiva e comporta un rischio di complicanze potenzialmente gravi, come perdite di sensibilità della faccia, perdita dell’udito, ictus e perfino morte, in circa 1 caso su 200.

Altro

Alcuni pazienti scelgono di tenere sotto controllo la nevralgia usando alcune tecniche complementari, di solito accompagnate dalla terapia farmacologica: a seconda della tecnica le percentuali di successo sono variabili. Tra le scelte possibili abbiamo:

• l’agopuntura,

• il biofeedback,

• la terapia vitaminica,

• la terapia nutrizionale,

• la stimolazione elettrica delle terminazioni nervose.