TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO

A cura del dr. G. Vitale - Algologo

IL DOLORE CRONICO

In questi casi il dolore fisico tende a diventare un indesiderato compagno di viaggio, che non ci abbandona mai e che ci rende estremamente più difficile condurre una vita quotidiana normale; così ogni atto anche banale della nostra giornata, come uscire, mangiare, lavorare, riposarsi, frequentare persone, può diventare un peso a volte insostenibile; ci cominciamo a rinchiudere sempre di più in noi stessi, ad evitare i rapporti con gli altri, a non dormire. In altre parole può svilupparsi in certi casi e senza quasi accorgersene, una vera e propria reazione depressiva, che è diretta conseguenza di tutte le limitazioni ed i fastidi provocatici dal dolore continuo. ;

DOLORE = DONNA ?

Da vari anni, nel mondo scientifico, sta assumendo crescente evidenza l'osservazione che molte delle patologie che comportano dolori cronici tendono ad avere una maggiore incidenza nel sesso femminile. Si sta così ampliando la lista delle patologie caratterizzate in qualche modo dalla presenza del sintomo dolore, per le quali la donna sembrerebbe presentare una particolare suscettibilità; tra queste hanno una particolare rilevanza:

• il mal di testa (in particolare la cefalea emicranica),

• il dolore pelvico

• la fibromialgia

• la lombalgia

LE CEFALEE (mal di testa)

Tra le varie forme di mal di testa o "cefalea", quelle che con maggiore incidenza interessano il sesso femminile, sono sicuramente le cosiddette "emicranie"; si tratta di forme di dolore del capo definite "primarie", quando non sono dovute a malattie sottostanti (tipo problemi circolatori, malformazioni vascolari o tumori cerebrali, traumi, e cosi via), ma che si sviluppano per una particolare disfunzione dei sistemi di controllo del dolore centrale, che riconosce vari meccanismi, in parte ereditari e chiariti ancora solo parzialmente; in pratica questa alterata regolazione porta ad una maggiore sensibilità del sistema, ovvero ad un abbassamento della soglia del dolore; così molteplici stimoli, anche banali (come alterazione dei ritmi quotidiani, stress psicologici, alcuni tipi di cibi, ecc.), possono facilitare la comparsa dell'attacco di mal di testa, con caratteri, intensità e durata anche estremamente variabili; questo disturbo interessa circa il 10-12% della popolazione, con una incidenza pari a circa il doppio nel sesso femminile.

Nella sua forma più tipica il dolore è in genere localizzato ad un metà della testa (o destra o sinistra), con prevalenza a livello frontale, intorno agli occhi od a livello delle tempie, il dolore è in genere di tipo pulsante (batte come il polso) e se molto intenso si accompagna a sintomi associati come: sensazione di nausea fino talora al vomito, fastidio alla luce, ai rumori, lacrimazione, congiuntivite.a frequenza può essere molto variabile da meno di una volta al mese, anche fino a più volte a settimana, spesso in concomitanza con il periodo mestruale; ne consegue una importante ricaduta negativa sia a livello della vita di relazione, che di quella lavorativa, con frequenti assenze dal posto di lavoro, limitazione crescente nelle comuni attività quotidiane, per cui organizzare un cena, un viaggio, un incontro, può diventare estremamente problematico. In molti casi inoltre il dolore tende a cronicizzarsi nel corso degli anni, divenendo più diffuso, meno intenso, spesso associato a sensazione di contrattura dolorosa dei muscoli del collo e delle spalle e sempre più frequente, in qualche caso continuo, quotidiano; così alla cefalea emicranica si associa in forma mista e cronica anche una cefalea di tipo tensivo; spesso si arriva a dover utilizzare farmaci per il dolore tutti i giorni e talvolta più volte al giorno, con il rischio che si sviluppi una vera e propria tendenza all'abuso e quasi sempre anche un'alterazione del tono dell'umore, associata a reazione ansiosa.

LA FIBROMIALGIA

Si tratta di un quadro patologico contraddistinto da dolori diffusi dell'apparato motorio che si presentano inizialmente localizzati nel tratto cervicale o lombare e si diffondono, nel corso di qualche mese o anno, all'intero sistema. Circa il 90% dei pazienti è di sesso femminile. La malattia si manifesta al verificarsi di un complessivo abbassamento della soglia del dolore. Accanto al sintomo dolore, che è predominante, si presentano quasi sempre evidenti disturbi vegetativi e funzionali, astenia, disturbi del sonno, instabilità dell'umore. I comuni esami di laboratorio e la diagnostica per immagini non mostrano alcuna alterazione. Le cause della sindrome rimangono tuttora sconosciute. Fattori aggravanti possono essere infezioni virali, stati di sovraffaticamento fisico o psichico, fattori climatici (umidità, freddo), farmaci, traumi, operazioni chirurgiche, eventi dolorosi o drastici cambiamenti di vita. I primi sintomi compaiono di solito intorno ai 35 anni, per poi diffondersi e generalizzarsi intorno ai 45-55. Dal momento in cui si instaura il quadro patologico completo al momento della diagnosi passa di solito molto tempo, in media 7 anni. A causa della molteplicità e varietà dei sintomi il paziente percorre, di solito, una vera e propria odissea medica, durante la quale riceve molteplici diagnosi e terapie. Studi comparativi mostrano che i pazienti fibromialgici subiscono un numero tre volte maggiore di operazioni chirurgiche rispetto al gruppo di controllo. La malattia decorre in fasi di mesi o settimane, alternando periodi di remissione parziale o totale ad altri di ricomparsa e intensificazione della sintomatologia. Quasi sempre si verifica un aggravamento con l'arrivo dell'autunno, o comunque ai cambi di stagione. Sintomi generali: al primo posto vengono i dolori, costanti anche in stato di riposo. Circa il 50 % dei pazienti lamenta dolori in tutto il corpo. Oltre alla colonna vertebrale, di solito vengono colpite anche le braccia e le gambe e spesso con apparente origine riferita a livello muscolare; inoltre anche molto frequente la cefalea sia emicranica che di tipo tensivo, spesso associata alle contratture dolorose dei muscoli cervicali e/o faciali.

Quindi altro sintomo fondamentale è la sensazione di astenia (stanchezza), a volte estrema, con marcata faticabilità muscolare, spesso strettamente associata alla sensazione di dolenzia muscolare diffusa e migrante; Inoltre si associano anche aspetti di alterazione della sfera affettiva con tendenza alla deflessione del tono umorale, apatia, abulia, scarsa reattività con progressiva limitazione della vita di relazione e tendenza talora ad isolarsi; Questo stato di completo abbattimento è presente in quasi tutti i pazienti e rende loro la vita molto difficile; anche l'attività lavorativa tende ad essere più o meno pesantemente compromessa, anche per la frequente concomitanza di difficoltà di concentrazione, di sensazione "di testa confusa" e di senso di stordimento, difficoltà nella memorizzazione; anche molto frequenti sono i disturbi del sonno, con tendenza a risvegli precoci e sensazione di sonno poco riposante; in particolare è spesso presente in pazienti fibriomialgici la cosiddetta "sindrome delle gambe senza riposo", un particolare disturbo per il quale compare, non appena ci si ferma e soprattutto la sera mettendosi a letto, una sensazione di variabile e persistente fastidio a livello delle gambe (come qualcosa che "tira" che "stringe", che "brucia", ecc.), per cui si è costretti a muoverle continuamente per avere almeno un parziale sollievo; ne consegue una costante difficoltà nell'addormentamento e quindi un importante disturbo complessivo del sonno notturno.

Sintomi gastro-intestinali:

con sensazione di nausea, senso di pienezza, bruciori di stomaco, meteorismo, diarrea o stitichezza.

Sintomi allergici e vegetativi:

in un numero rilevante di pazienti si riscontrano allergie, che possono andare da un leggero raffreddore da fieno fino a gravi casi di asma. I pazienti fibromialgici di solito sono molto sensibili al freddo e mostrano disturbi della circolazione periferica, dalle estremità fredde fino al cosiddetto "fenomeno di Raynaud" il quale, prevalente nelle stagioni fredde, consiste nella frequente comparsa di un improvviso "sbiancamento" delle dita centrali delle mani, rapidamente seguito da un arrossamento delle stesse e dovuto a meccanismi di rapida e transitoria alterazione della microcircolazione locale.

DOLORE CRONICO E DISTURBI PSICHICI

Tutti questi tipi di disturbi, essendo accomunati dalla presenza del dolore cronico, tendono ad associarsi quasi sempre a reazioni di tipo ansioso e/o ad alterazioni della sfera affettiva, ossia del tono dell'umore; non è ancora ben chiaro se questa correlazione sia solo casuale o se effettivamente ci possano essere dei meccanismi comuni sottostanti; certamente l'associazione per alcune forme (p.e. depressione maggiore ed emicrania) è così frequente, che è difficile poter escludere un qualche collegamento causale, anche se possibili meccanismi comuni rimangono ancora solo a livello di ipotesi (p.e. alterazioni dei meccanismi di regolazione della serotonina). Ad ulteriore dimostrazione di questa rilevante correlazione, dobbiamo ricordare che esistono anche alcuni tipi di disturbi, in cui gli aspetti fisici del dolore e quelli psicologici sono così strettamente concatenati da formare una patologia a se stante, in cui non è più possibile scindere il lato somatico da quello psicologico sia nella genesi, che nella manifestazione del quadro clinico; parliamo per esempio del cosiddetto "disturbo somatomorfo". Si tratta di una patologia in cui il paziente presenta tratti umorali improntati in senso depressivo, spesso associati ad aspetti ansioso-fobici, sui quali si instaura la comparsa di un complesso correlato di disturbi fisici molteplici; si tratta in genere di dolori di varia natura ed entità, con carattere spesso migrante, per lo più localizzati a livello muscolare, osteoarticolare e gastroenterico, ai quali non corrisponde alcuna effettiva alterazione sottostante, a livello organico.

E COSA FARE ?

Nell'affrontare questo tipo di patologie è molto importante avvalersi di un approccio di tipo interdisciplinare. Bisogna evitare di ridurre i sintomi a singoli disturbi e perdersi in vortice di esami e visite spesso poco correlate o addirittura inutili, in quanto non mirate alla globalità del disturbo.

Bisogna invece considerare questi disturbi nei loro molteplici fattori ed aspetti, che sempre coinvolgono come visto sia la sfera somatica che quella psicologica.

Per questo è necessario rivolgersi a centri e strutture specializzate dove ci si possa avvalere di un lavoro di equipe, garantito della presenza di differenti e specifiche figure professionali, in grado di valutare tutte le svariate sfumature che la complessità di questi disturbi tende a generare.

Tra le varie professionalità dovrebbero essere presenti in primo luogo:

• il terapista del dolore

• lo psicologo

• il fisioterapista

• il neurologo

e poi, se necessario, secondariamente anche altre figure (quali p.e.: il reumatologo, l'endocrinologo, il ginecologo, il gastroenterologo, ecc.).

Solo in questo modo la valutazione del paziente potrà avvalersi di un approccio più completo e basato su punti di vista differenti, ma complementari, attraverso la raccolta di dati inerenti la storia personale, gli aspetti familiari, l'esame clinico e quindi l'individuazione degli opportuni esami diagnostici da effettuare, fino a confluire alla definizione di una diagnosi e quindi di una adeguata terapia, che tengano conto del problema nella sua interezza.

Affrontando in questo modo tutti i possibili aspetti fisici e psicologici, la terapia potrà assumere un effettivo carattere multidimensionale basandosi sia sull'approccio farmacologico, che su quello psicoterapico-comportamentale, che su quello fisioterapico, a seconda delle differenti situazioni patologiche ed individuali.

Infatti il trattamento di tutti questi disturbi collegati al dolore, oltre alle molteplici terapie farmacologiche oggi disponibili, attive sia direttamente sul dolore in fase acuta o cronica o sugli aspetti umorali ed ansiosi, non può prescindere dall'approccio psicoterapico individuale o familiare e dall'utilizzo di tecniche di tipo comportamentale (quali il biofeedback, il training autogeno, ecc); infine può diventare un valido supporto, quando indicata, anche la terapia fisica, nelle sue molteplici potenzialità (dal massaggio, alle tecniche posturali, alle applicazioni di correnti, laser, ultrasuoni, ecc.).

Prestazioni eseguibili presso gli studi medici di BRINDISI - MESAGNE (0831778000) / TARANTO - GROTTAGLIE (0995624618) / ROMA - LADISPOLI (069947519)